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(本文编辑:师晓阳) [收稿日期] 2016-11-09
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取本院2014年5月至2016年9月收治的65例老年PSD患者,按照随机数字表法分为对照组32例,观察组33例。对照组:男19例,女13例,年龄60～80(71.68±7.32),卒中病程3～15(8.38±4.12)d;观察组:男18例,女15例,年龄62～85(72.71±7.29),卒中病程2～14(7.51±4.13)d。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,且经患者及家属知情同意。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准:均经MRI或CT检查并确诊为脑卒中;均符合《中国精神疾病分类与诊断标准》[2]中器质性抑郁诊断标准;年龄均≥60岁;美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分均为8分以上;意识清楚,无明显语言障碍。排除标准:存在严重精神障碍史者;接受本研究前服用神经组织药物及抗抑郁药物者;对丙戊酸镁缓释片或帕罗西汀过敏者;合并有严重器质性疾病者;其他原因导致无法顺利完成本研究者。
1.3 方法 均行抗聚、控制血压、血脂、血糖并予以脑保护等常规治疗。对照组口服帕罗西汀(浙江尖峰药业有限公司,H20040533)治疗,10毫克/次,1次/日,21 d内可根据患者具体情况适当调整剂量,最高剂量不超过20 mg/d,疗程2个月。观察组于以上治疗基础上口服丙戊酸镁缓释片(湖南省湘中制药有限公司,国药准字H20030537)治疗,0.25 g/d,2次/日,疗程2个月。
1.4 观察指标 ①采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对两组治疗前及治疗后1个月、2个月抑郁及焦虑程度进行评分比较。②对比两组神经功能康复疗效。疗效判定标准:NHISS评分减少＜18%为无效;NHISS评分减少18%～45%为好转;病残程度为1～3级,且NHISS评分减少46%～90%为显效;病残程度为0级,NHISS评分减少≥91%为基本痊愈。总有效率=(好转+显效+基本痊愈)/总例数×100%。③采用日常生活能力量表(ADL)对两组治疗后穿衣、进食、梳洗、行走等日常生活能力进行评分比较。总分34分,分值越高,日常生活能力越好。④采用副反应量表(TESS)对两组治疗后7 d、1个月、2个月不良症状、体征等进行评估。每项症状进行严重程度,症状与药物关系及相应措施3个方面评估。严重程度:无症状为0分;存在可疑症状或症状极轻为1分;存在轻度症状但不影响神经功能为2分;存在中度症状且对神经功能有一定影响,但并不影响患者日常生活为3分;出现重度症状,且对患者日常生活及神经功能造成极大影响为4分。症状与药物关系包含肯定有关、极可能有关、可能有关、几乎无关、无关5个等级。采取的措施:停止治疗为6分;暂时停止治疗为5分;剂量改变且给予相应药物治疗为4分;改变剂量为3分;给予相应药物治疗为2分;强化观察为1分;无须做任何处理为0分[3]。
1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0对数据进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料用%表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分对比 治疗前HAMD、HAMA评分组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗1个月及2个月观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组,且治疗后2个月两组HAMA与HAMD评分均低于治疗后1个月,差异具有统计学意义(P＜0.05),见表1。
表1 两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较(x±s,积分)
| 组别 | 时间 | HAMD | HAMA | | 对照组 | 32 | 治疗前 | 26.29±2.19 | 18.08±4.62 | | | 治疗后1个月 | 12.48±3.131) | 15.88±4.421) | | | 治疗后2个月 | 7.29±3.691)2) | 12.48±3.121)2) | | 观察组 | 33 | 治疗前 | 26.21±2.30 | 18.18±4.62 | | | 治疗后1个月 | 9.24±3.891)3) | 12.78±4.121)3) | | | 治疗后2个月 | 5.15±3.771)2)3) | 7.38±3.021)2)3) |
1)与治疗前比较:P＜0.05;2)与治疗后1个月比较:P＜0.05;3)与对照组比较:P＜0.05
2.2 两组治疗后神经功能康复疗效对比 观察组神经功能康复总有效率87.88(29/33)高于对照组65.63%(21/32),差异具有统计学意义(P＜0.05),见表2。
表2 两组治疗后神经功能康复疗效对比(例,%)
| 组别 | n | 无效 | 好转 | 显效 | 基本痊愈 | 总有效率 | | 观察组 | 33 | 4(12.12) | 5(15.15) | 9(27.27) | 15(45.45) | 29(87.88) | | 对照组 | 32 | 11(34.38) | 6(18.75) | 6(18.75) | 9(28.13) | 21(65.63) |
2.3 两组治疗后ADL和TESS评分对比 治疗后观察组ADL评分为(26.28±5.22)分,对照组为(17.88±4.22)分,组间比较差异具有统计学意义(t=7.122,P＜0.05)。两组治疗后7 d、1个月及2个月TESS评分组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。
表3 两组治疗后TESS评分(x±s,积分)
| 组别 | n | 治疗7 d | 治疗1个月 | 治疗2个月 | | 观察组 | 33 | 6.31±4.14 | 6.08±4.37 | 5.31±3.62 | | 对照组 | 32 | 6.34±4.23 | 6.79±4.30 | 6.24±2.15 | | t | | 0.029 | 0.660 | 1.254 | | P | | ＞0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 |
3 讨论
脑卒中是指由各种因素导致脑内动脉闭塞、狭窄、破裂,进而诱发脑血液循环障碍。随着生活习惯改变及人口老龄化加剧,近年来脑卒中发病率呈稳步上升趋势,相关研究显示[4],我国约有600万脑卒中患者且每年新增150万左右,导致直接医疗费用高达130～200亿左右,加重患者家庭及社会经济负担,且致残及死亡率极高,经治疗存活下来的患者多已丧失劳动能力,加之疾病迁延不愈,患者多伴有不同程度的抑郁。相关调查发现[5],PSD发生率高达23%～60%。社会心理学及多因素介导生物学机制为导致PSD的主要原因,卒中后缺乏社会及家庭支持、语言障碍、肢体功能障碍、快速转换的角色、抑郁症家族史等均为导致PSD的危险因素。
PSD不但会给患者带来极大精神痛苦,且不利于患者神经功能恢复,导致疾病复杂化,增加治疗难度,延长治疗时间,且PSD患者依从性较差,进一步加大治疗难度,增加PSD患者死亡率。研究发现[6]PSD患者10年后病死率约为无抑郁脑卒中患者的3.4倍,缺乏社会及家庭支持的PSD患者病死率更是高达90%,严重危害患者生命安全。此外PSD不利于脑卒中患者神经功能恢复,故应对PSD患者给予支持与重视,并及早给予抗抑郁药物治疗,消除或改善患者情感障碍,促进神经功能恢复。卒中后抑郁的治疗目前尚无统一的治疗指南,多数研究认为,PSD首选药物治疗。帕罗西汀是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),为临床常用抗抑郁药物,其可选择性抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取,提高突触间隙5-羟色胺浓度,从而控制或缓解患者抑郁症状。加之帕罗西汀阻断去甲肾上腺素(NE)回收在SSRI中最强,故尤其适用于伴有焦虑的抑郁患者。丙戊酸镁缓释片是一种新型抗癫痫药物,具有多重抗癫痫作用,被广泛应用于临床,尤其对癫痫大发作、失神发作、肌阵挛发作有效,其药理机制为:①可自血浆蛋白中置换出色氨酸,提高血液中色氨酸浓度,色氨酸穿过血-脑脊液屏障,加速5-羟色胺合成,提高脑内5-羟色胺水平,进而改善患者抑郁情绪;②通过竞争性抑制γ-氨基丁酸(GABA)氨基转移酶,进而提高脑中GABA水平,缓解患者焦虑、抑郁情绪;③丙戊酸镁缓释片中的镁离子可有效激活机体内多种酶,对线粒体内部组织酶及线粒体具有一定保护作用,利于细胞能量代谢恢复,对中枢神经系统生理活动所需能量的利用及生成、储存、转移具有重要影响;④口服丙戊酸镁缓释片可促进机体快速吸收,起效快,且药物浓度达到峰值后较为稳定,集中药效,利用度高,可有效改善PSD患者神经功能。本研究结果显示,治疗后1个月及2个月后观察组HAMD、HAMA评分均低于对照组,神经功能康复疗效高于对照组(P＜0.05),提示对老年PSD患者予以丙戊酸镁缓释片、帕罗西汀联合治疗,可有效缓解患者焦虑、抑郁情绪,改善患者神经功能。但亦有学者指出[5]老年PSD患者服用帕罗西汀联合丙戊酸镁缓释片后,会加重恶心、乏力等不良反应。本研究结果显示,治疗后7 d、1个月及2个月两组TESS评分均较低,旨在说明帕罗西汀、丙戊酸镁缓释片联合使用,不会增加不良反应等副反应的发生,安全性高。同时本研究发现治疗后观察组ADL评分高于对照组,提示丙戊酸镁缓释片联合帕罗西汀应用于老年PSD患者,可有效改善患者日常生活能力。
综上所述,对老年脑卒中后抑郁患者给予丙戊酸镁缓释片、帕罗西汀联合治疗,可有效改善患者神经功能及抑郁症状,提高患者日常生活能力,且安全性高,具有较高临床推广应用价值。
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(本文编辑:师晓阳) [收稿日期] 2016-11-08
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2017, Vol. 34 
