[1] 安仙泉,左舒婷,王丽萍,等.腰-硬联合麻醉和全身麻醉用于妊高征患者剖宫产术的比较[J].中国妇幼保健,2013,28(34):5727-5728.
[2] 冯巧荣.罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞用于妊高征剖宫产术中的麻醉效果[J].河北医药,2013,35(5):687-689.
[3] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2010:92-101.
[4] 邵兆军,张朝巍,谭建强,等.罗哌卡因复合小量芬太尼用于妊高征孕妇剖宫产术腰麻效果观察[J].天津医药,2012,40(11):1172-1173.
[5] 高明月,杨珉,况伟宏,等.简易精神状态量表得分的影响因素和正常值的筛查效度评价[J].北京大学学报(医学版),2015,47(3):443-449.
[6] 张秀军,李茉,张泽坤,等.新生儿1分钟Apgar评分及其影响因素[J].中华流行病学杂志,2007,28(8):794-797.
[7] 姚卓智.不同麻醉方式对妊娠高血压综合征剖宫产术产妇血液流变学的影响及意义[J].医学临床研究,2010,27(12):2224-2226.
[8] 高珲.腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉在重度妊高娠剖宫产术中的临床对比研究[J].四川医学,2012,33(9):1639-1640.
[9] 李春霞.腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对170例妊娠高血压综合征剖宫产产妇临床疗效对照研究[J].重庆医学,2011,40(26):2683-2684.
(本文编辑:王沪湘) [收稿日期] 2016-12-02
6例。两组患者的上述各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准:①诊断标准符合中华医学会妇产科学分会制定的标准[3];②经超声检查明确诊断;③手术前患者的心肺功能、血尿常规检查无异常;④美国麻醉医生协会(ASA)分级[7]:Ⅰ～Ⅱ级;⑤患者的各项资料完整。排除标准:①合并妇科炎症的妇女;②伴有内分泌疾病、甲状腺功能障碍的患者;③伴有妇科恶性肿瘤疾病的患者。
1.3 手术方法 开腹组:采用传统开腹方式手术,患者取仰卧位,常规腹部消毒铺单,连续硬膜外麻醉,采用腹直肌纵切口,进腹后血管钳夹持两侧附件,观察子宫肌瘤大小、位置、硬度等,单极电刀切开肌瘤表面,剥除肌瘤,采用电凝止血,2-0的微乔线缝合子宫,术后给予常规抗生素预防感染,并定期复查子宫肌瘤存留或者复发情况。 腹腔镜组:采用腹腔镜下子宫肌瘤剥除术,脐孔及麦氏点、反麦氏点为手术操作路径,进腹后给予二氧化碳膨腹,维持腹内压力在12 mmHg左右,脐以上1 cm置入腹腔镜探头,观察盆腔及子宫肌瘤的位置及粘连情况,无损伤钳钳夹持肌瘤,双击电凝切开肌瘤,分离钳分离肌瘤两侧的纤维结缔组织,肌瘤剥除后给予电凝止血,2-0微乔线缝合子宫,冲洗腹腔,观察有无活动性出血,撤出腹腔镜探头,缝合皮肤,术后给予抗生素预防感染。
1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间、术后住院时间的差异;比较两组患者术前、术后3个月的雌二醇(E2)、孕激素(P)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)的水平;比较两组患者术前、术后24 h的血清炎症因子:肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2受体(sIL-2α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)的水平。采用双抗体夹心生物素-亲和素ELISA法检测E2、P、LH、FSH水平,ELISA试剂盒购自奥地利Bender Medsystems公司;采用电化学发光全自动免疫分析仪(美国雅培i2000) 测定TNF-α、sIL-2α、IL-6、IL-10。
1.5 统计学方法 数据均采用SPSS 13.0软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,计数资料用率表示,采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术指标比较 腹腔镜组的手术时间明显长于开腹组(P<0.05);术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间、术后住院时间均明显低于开腹组,其差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组患者的手术指标比较(x±s,n=45)
| 组别 | 手术时间
(min) | 术中出血量
(mL) | 术后肛门排
气时间(h) | 抗生素使用
时间(d) | 住院时间
(d) | | 腹腔镜组 | 92.4±12.2 | 85.2±24.4 | 21.7±6.2 | 3. 7±0.2 | 4.3±1.5 | | 开腹组 | 74.4±12.2 | 117.5±32.8 | 33.3±10.5 | 4.5±1.5 | 5.4±1.4 | | t/χ2 | 4.334 | 3.664 | 4.455 | 11.553 | 3.705 | | P | 0.001 | 0.019 | 0.001 | 0.001 | 0.001 |
2.2 两组患者的内分泌指标比较 两组患者术前、术后3个月E2、P、LH、FSH的水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 两组患者的内分泌指标比较(x±s,n=45)
| 组别 | | E2
(Pmol/L) | P
(nmol/L) | LH
(U/L) | FSH(U/L) | | 腹腔镜组 | 术前 | 545.4±185.3 | 13.4±2.4 | 9.4±3.4 | 10.5±3.4 | | 术后3个月 | 434.9±140.4 | 13.5±3.0 | 10.5±3.3 | 9.6±2.4 | | 开腹组 | 术前 | 544.8±145.2 | 13.5±3.0 | 10.4±2.5 | 10.3±3.6 | | 术后3个月 | 456.1±96.5 | 12.6±3.7 | 9.3±3.4 | 9.5±3.4 |
2.3 两组患者的血清炎症因子比较 两组患者术前TNF-α、sIL-2α、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05);腹腔镜组患者术后24 h血清TNF-α、sIL-2α、IL-6、IL-10水平均显著低于开腹组,其差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者的血清炎症因子比较(x±s,n=45)
| 组别 | | TNF-α
(ng/L) | sIL-2α
(pg/mL) | IL-6
(ng/L) | IL-10
(ng/L) | | 腹腔镜组 | 术前 | 35.44±
15.34 | 60.56±
17.45 | 7.45±
2.55 | 3.45±
1.43 | | 术后3个月 | 51.44±
18.45 | 89.72±
23.45 | 14.04±
5.05 | 17.54±
4.45 | | 开腹组 | 术前 | 35.55±
16.46 | 57.43±
18.54 | 7.04±
2.53 | 3.65±
1.45 | | 术后3个月 | 63.37±
21.30 | 145.6±
28.34 | 21.56±
7.55 | 26.55±
6.07 |
3 讨论
腹腔镜治疗子宫肌瘤具有明显的优势,已有的研究[8,9]表明,相比于传统手术方式,腹腔镜下手术的优势主要体现:①在相同的肌瘤剥除效果上,腹腔镜下子宫肌瘤剥除术对于临近正常子宫肌层的组织损伤较小,对于剥离面较小的出血点能够较为彻底地止血;②腹腔镜下肌瘤剥除术,可降低开腹收缩过程中机械性牵拉导致的附件损伤,避免卵巢皮质生发层上皮的应力不良导致的出血;③腹腔镜手术术后切口预后不良、皮下出血或者感染等风险较低。然而腹腔镜下子宫肌瘤剥除术在广泛临床应用过程中,有研究报道该手术可增加术后24 h内患者的机体应激反应的水平,促进盆腔内腹膜本身或附件组织损伤,如有研究者[10,11]在分析腹腔镜手术对于多发性子宫肌瘤剥除效果的同时,发现术后患者血清C反应蛋白(c reactive protein,CRP)显著上升,同时患者的白细胞分化抗原簇也显著上升[12,13]。另外,由于腹腔镜手术过程中无损伤钳、能量平台等的应用,可促进局部高能或高温导致的卵巢皮质卵泡成熟或黄体生成的障碍,影响到E2、P、LH、FSH的表达[14,15]。
本研究结果显示,腹腔镜手术可降低术中出血量,手术损伤较小,同时腹腔镜手术术后患者的胃肠道功能的恢复较为迅速,多数患者在手术术后24 h内即可恢复肠道排气,而腹腔镜治疗组术后的抗生素使用时间、平均住院时间等均明显缩短,低于对照组,提示腹腔镜下子宫肌瘤剥除术对于患者的一般性临床指标的改善作用,其原因主要考虑为腹腔镜属于微创手术,手术相对精巧,避免开腹手术过程中机械性牵拉或手术范围的增加导致的创伤的加重等有关。本研究重点观察了腹腔镜手术术后患者卵巢内分泌功能的变化,发现卵巢本身分泌激素的功能并无明显改变,E2、P并未下降,提示卵巢储备功能并未有所损伤,同时LH或者FSH也未见上调,提示腹腔镜手术术后患者的下丘脑-垂体-卵巢轴的正常调节功能并无影响,腹腔镜手术过程中存在一定的双极电凝损伤,但现阶段临床上的双极电凝的高能量作用部位多数为双极探头间钳夹部位组织,而对于周围临近正常组织并未损伤,同时笔者根据临床经验总结,认为腹腔镜下子宫肌瘤剥除术术后患者的卵巢或者促卵巢分泌激素的稳定,考虑可能与腹腔镜手术对于卵巢微血管的观察较为清晰,保护较为到位,卵巢供应血管的止血较为彻底等有关。sIL-2α可通过结合糖蛋白受体,进而激活下游单核细胞、巨噬细胞或者CD4+T淋巴细胞,进而促进炎症反应的加重;TNF-α可直接激活中性粒细胞氧化酶对于卵巢或腹膜的损伤,治疗后的腹腔镜组患者的相关指标如TNF-α、sIL-2α、IL-6、IL-10等均明显低于对照组,体内炎症反应程度较低,考虑与下列因素有关:①腹腔镜手术时间较短,氧化应激反应较轻:②腹腔镜手术术后切口感染、脂肪液化等的几率较低,避免腹部伤口炎症反应诱导的TNF-α、sIL-2α等的上升。
综上所述,腹腔镜手术的创伤较小、术后机体恢复较快,同时腹腔镜手术对于卵巢内分泌功能的影响较小,且可降低机体炎症反应。但需要注意的是,本研究仍然存在一定的局限性,主要体现在:①本研究未对腹腔镜术后患者的体温变化的进行动态分析,难以有力体现腹腔镜对于机体炎症反应的影响:②本研究无对于腹腔镜术后卵巢排卵功能的影响分析,对于卵巢储备功能的探讨不足。
[1] Nugent W, Engelke G, Reicke S,et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy or myomectomy with power morcellation: risk of uterine leiomyosarcomas. a retrospective trial including 35.161 women in Germany[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6):S2-S3.
[2] 李银凤,刘改文,高丽丽,等. 改良双孔腹壁皮下悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床分析[J].中华医学杂志,2014,94(11):852-854.
[3] 王丹丹,杨清. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的相关问题及其处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,22(5):399-402.
[4] 金健. 腹腔镜下子宫肌瘤手术对人体氧化应激及肿瘤组织中基质金属蛋白酶表达的影响[J].中国内镜杂志,2015,32(5):487-490.
[5] 王波. 子宫肌瘤组织内细胞因子的改变及相关性研究[J].中国妇幼保健,2016,34(22):4667-4668.
[6] 江莉. 腹腔镜辅助与腹式肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤临床比较[J].中国内镜杂志,2012,25(6):644-646.
[7] Choussein S, Srouji SS, Missmer SA, et al. Pregnancy Outcomes and Symptom Relief Following Robot-Assisted Laparoscopic Myomectomy (RALM): A Patient Survey Study With Clinical Correlation[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6):240-243.
[8] 沈健,黄磊,田训,等. 腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术的比较研究[J].中国妇幼保健,2013,24(8):1241-1244.
[9] 冷金花,李雷. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术相关临床问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,22(12):895-898.
[10] Bean EMR, Cutner A, Holland T, et al. Laparoscopic myomectomy: A single centre retrospective review of 514 patients[J].J Minim Invasive Gynecol,2017,25(5):90-92.
[11] 朱利,成臣,黄美华,等. 腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术54例临床分析[J].江苏医药,2014,22(16):1949-1951.
[12] Taniguchi F, Koike N, Kikukawa T, et al. An evaluation of laparoscopic hysterectomy alone versus in combination with laparoscopic myomectomy for patients with uterine fibroids[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2017,210(5):132-138.
[13] Lee JH, Ji HY, Yuk J. Single-port laparoscopically assisted-transumbilical ultraminilaparotomic myomectomy (spla-tum) versus single port laparoscopic myomectomy: a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6):42-44.
[14] 李芳,曹云桂,施永鹏,等. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术180例临床分析[J].中国妇幼保健,2013,32(20):3385-3387.
[15] 李斯静,李晓菲,张娟,等. 腹腔镜超声辅助子宫肌瘤剔除术的临床应用[J].中华医学杂志,2016,96(33):2652-2654.
(本文编辑:邓丽萍) [收稿日期] 2017-02-20
|
2017, Vol. 34 
