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(本文编辑:邓丽萍) [收稿日期] 2016-10-08
快,盐酸羟考酮注射液在硬膜外阻滞下阑尾切除术、喉显微手术患者麻醉效果明显优于芬太尼[2]。作者比较了盐酸羟考酮与芬太尼对足月妊娠剖宫产产妇腰硬联合麻醉的效率及术后疼痛的镇痛效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年7月本院收治的足月妊娠剖宫产产妇90例为研究对象,纳入标准:①ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,入院时产妇心脏、肺、肝等重要脏器未见明显异常;②妊娠达37周以上,胎儿胎心正常,无窘迫症状;③知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准:①存在非甾体药物过敏史、药物或酒精依赖史、凝血功能障碍及术前24h已使用镇痛药物者;②存在阿片类药物过敏史,给予蛛网膜下腔麻醉阻滞10 min后感觉麻醉平面低于T8者;③入室时心率(HR)不足55次/min,寒战分级＞0、手术出血量超过400 mL及更改麻醉方式者。按入院顺序编号后采用随机数表法分为A、B、C三组,均30例,A组年龄21~34(27.48±0.43)岁;体质量51~76(63.10±1.04)kg;ASA分级Ⅰ级20例,Ⅱ级10例,B组20~35(27.49±0.41)岁;体质量50~77(63.11±1.01)kg;Ⅰ级21例,Ⅱ级9例,C组22~32(27.45±0.45)岁;体质量53~7(63.09±1.05)kg;Ⅰ级19例,Ⅱ级11例,三组一般资料比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 术前均禁食、禁饮6 h,入室后常规开放上肢静脉,输入乳酸林格液,连接麻醉监护仪及鼻导管,给予吸氧1 L/min,均行腰硬联合麻醉,取L3/4间隙腰硬联合穿刺,见脑脊液后,给予重比重局麻药布比卡因10 mg,置入硬膜外导管,调节麻醉平面达T8后开始手术。A组提前5 min缓慢静脉注射盐酸羟考酮注射液(生产企业:HAMOL LIMITED)0.1 mg/kg,B组提前5 min缓慢注射枸橼酸芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司)0.1 μg/kg,C组提前5 min缓慢静脉注射安慰剂(生理盐水),药物均于术前采用生理盐水稀释至5 mL,且注射时间＞1 min,药物注射后5 min均静脉推注1％丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司)1 mg/kg等。待受术者睫反射消失后开始手术,麻醉过程中若出现轻微肢体活动,则追加1％丙泊酚注射液每次20~30 mg;出现心率(HR)＜50次/分钟或较基础值降低30％以上时,静脉给予硫酸阿托品注射液0.25~0.50 mg/次;出现平均动脉压(MAP)＜50 mmHg或较基础值降低30％时静脉给予麻黄素每次5~10 mg;出现呼吸抑制或动脉血压饱和度(SpO2)＜90％时停止面罩吸氧,继续使用鼻导管吸氧。术毕患者转入麻醉后监测治疗室(PACU)继续观察,出PACU指征:完全清醒,咳嗽、吞咽反射恢复,呼吸空气时SpO2＞95％。
1.3 观察指标 ①记录两组麻醉诱导前(T1)、给药后5 min(T2)、10 min(T3)、术毕5 min(T4)时MAP、HR、SpO2(正常值分别为70~105 mmHg、60~100次/min、≥94％);②比较两组手术结果,包括手术时间、麻醉苏醒时间、丙泊酚用量及新生儿Apgar评分(Apgar评分满分0~10分,得分越高代表越健康);③观察术后1 d低血压、头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症及术后牵拉痛、寒战发生率;④应用VAS评分量表比较两组术后2 h、10 h、24 h、48 h疼痛度,满分10分,得分越高,疼痛越严重。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据,计数资料以%表示,采取χ2检验,计量资料以(x±s)表示,行t检验,两总体方差差异采用F检验。
2 结果
2.1 两组各时刻MAP、HR、SpO2变化 T2、T3时A、B组MAP、HR较T1时明显降低(P<0.05),且A组T2、T3时MAP、HR低于B、C组(P<0.05),C组T2、T3时MAP、HR增加(P<0.05),T4时三组上述指标比较差异无显著性(P>0.05);SpO2在各时点及组间比较差异无显著性(P>0.05),见表1。
表1 两组各时刻MAP、HR、SpO2变化
| 组别 | 时点 | MAP(mmHg) | HR(次/分钟) | SpO2(％) | | A组 | T1 | 95.29±1.87 | 89.39±1.54 | 94.56±1.34 | | T2 | 89.14±2.39 | 80.33±1.65 | 94.55±1.35 | | T3 | 86.29±1.24 | 75.45±1.98 | 94.51±1.36 | | T4 | 95.26±1.90 | 89.20±1.61 | 94.52±1.29 | | B组 | T1 | 95.30±1.85 | 89.35±1.57 | 94.26±1.38 | | T2 | 92.23±1.77* | 84.15±1.88* | 94.30±1.42 | | T3 | 87.56±1.53* | 78.35±1.64* | 94.31±1.50 | | T4 | 95.24±1.91 | 89.30±1.60 | 94.21±1.54 | | C组 | T1 | 95.32±1.81 | 89.34±1.61 | 94.30±1.67 | | T2 | 98.27±1.34 | 90.29±1.77 | 94.33±1.65 | | T3 | 100.24±1.65 | 92.46±1.0 | 94.38±1.62 | | T4 | 95.30±1.82 | 89.30±1.65 | 94.36±1.60 |
2.2 三组相关指标比较 三组手术时间、新生儿Apgar评分比较差异无显著性(P>0.05);A、B组麻醉苏醒时间、丙泊酚用量低于C组(P<0.05),且A组低于B组(P<0.05),见表2。
表2 三组手术时间等指标比较
| 组别 | 手术时间
(min) | 麻醉苏醒时间
(min) | 丙泊酚用量
(mg) | 新生儿Apgar
评分(分) | | A组 | 42.29±3.21 | 1.23±0.76 | 130.10±21.23 | 9.47±1.17 | | B组 | 42.30±3.20 | 1.75±1.10* | 142.15±25.67 | 9.43±1.20 | | C组 | 42.26±3.24 | 2.65±1.23 | 165.10±20.29 | 9.45±1.18 |
2.3 术后并发症及牵拉痛、寒战发生率比较 术后1 d A组并发症总发生率为10.00％(3/30)低于B组33.33％(10/30)(P<0.05),且A、B组并发症发生率高于C组6.67％(2/30);A组牵拉痛、寒战发生率亦较B、C组低(P<0.05),B、C组牵拉痛、寒战发生率比较无显著差异(P>0.05),见表3。
表3 三组术后并发症及牵拉痛、寒战发生率比较(例,％)
| 组别 | 并发症 | 牵拉痛 | 寒战 | | 低血压 | 头晕 | 呼吸抑制 | 皮肤瘙痒 | | A组 | 1(3.33) | 2(20.00) | 0(0) | 0(6.67) | 1(3.33) | 2(6.67) | | B组 | 1(10.00) | 8(26.67)1) | 1(3.33) | 0(0) | 7(23.33)1) | 8(26.67)1) | | C组 | 1(3.33) | 1(3.33)1)2) | 0(0) | 2(6.67) | 9(30.00)1) | 10(33.33)1) |
2.4 术后48 h内VAS评分结果比较 术后2 h三组VAS评分比较差异无显著性(P>0.05),术后10 h、24 h、48 h A、B组VAS评分均较C组低,且A组低于B组(P<0.05),见表4。
表4 术后48 h内VAS评分结果比较
| 组别 | 术后2 h | 术后10 h | 术后24 h | 术后48 h | | A组 | 6.48±1.07 | 5.24±1.14 | 4.22±1.13 | 1.20±0.54 | | B组 | 6.45±1.09 | 5.81±0.87 | 4.91±1.07 | 2.35±1.06 | | C组 | 6.47±1.05 | 6.39±1.22 | 5.42±0.77 | 3.29±1.24 |
3 讨论
自然分娩术后镇痛相比,剖宫产术后疼痛还包括切口痛、子宫收缩痛,若剖宫产术后镇痛不全,则术后疼痛及寒战等影响早期活动,会使产妇术后切口瘢痕妊娠、压疮、哺乳及下肢静脉血栓发生率增加,因此对行剖宫产术产妇需采取合适麻醉镇痛药物[3]。剖宫产麻醉除要求镇痛完善、肌松良好、对血流动力学影响小外,基于对胎儿的考虑,在新生儿断脐前还应尽量避免使用静脉麻醉药物。腰硬联合麻醉(CSEA)因起效快、麻醉效果完全而成为目前剖宫产的主要麻醉方式,但仍需选择合适药物避免产妇腰麻后寒战及术中牵拉痛,丙泊酚为全麻诱导药及麻醉维持常用药,常在硬膜外/脊髓麻醉中与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药同时应用,目前常用的镇痛药以阿片类药物为主[4]。羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物,为阿片类μ、κ受体激动剂,起效快,其注射给药后镇痛与吗啡等效,且呼吸抑制作用低于吗啡,引起头晕、恶心、呕吐较少,对内脏痛效果明显[5]。有报道[6]显示盐酸羟考酮注射液复合芬太尼及丙泊酚应用于无痛人工流产术效果相似,两组孕妇意识消失、意识恢复时间及对血流动力学指标影响差异无统计学意义,而羟考酮联合芬太尼组术后宫口松弛程度及头痛头晕、宫缩痛、恶心呕吐等不良反应发生率低于芬太尼+丙泊酚麻醉,因而盐酸羟考酮应用于无痛人工流产术的安全性较芬太尼好,不会增加丙泊酚等对血流动力学的影响。
本研究中A组在给药后5 min、10 min MAP、HR较麻醉诱导前时明显降低,且A组T2、T3时MAP、HR低于B、C组,这与上述研究结果相似,因此盐酸羟考酮注射液对足月妊娠剖宫产孕妇腰硬联合麻醉中血流动力学的改善优于芬太尼,且三组对SpO2影响均较小,此外A组麻醉苏醒时间、丙泊酚用量低于B、C组,术后10 h、24 h、48 h A、B组VAS评分均C组低,且A组各时点VAS评分低于B组,A组术后疼痛、寒战发生率低于B、C组,这也与王娜等[7]的研究结果相似,同时其对手术时间、新生儿Apgar无明显影响。本组中A、B组术后1 d总并发症发生率高于C组,但A组总并发症发生率低于B组,A组头晕发生率较B组少,考虑是因为A组丙泊酚用量下降,减少了其相关不良反应。
综上所述,盐酸羟考酮应用于足月妊娠剖宫产术腰硬联合麻醉中麻醉效果较芬太尼优,在改善血流动力学同时,明显降低术后疼痛、寒战发生率及丙泊酚用量,且术后镇痛效果持久,并发症发生率少,值得在临床推广应用。
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(本文编辑:王沪湘) [收稿日期] 2016-12-29
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2017, Vol. 34 
