3 讨论 心力衰竭是一种常见的心功能障碍疾病,大部分心血管疾病终末期会引起心力衰竭,常见的有心肌梗死、心肌损伤及感染等[5,6]。随着对心衰研究的逐渐深入,临床上发现心衰患者在发展过程中常伴有低钠血症。正常人体内的血钠正常值为135~145 mmol/L,而心衰患者存在不同程度电解质紊乱,当血钠浓度不足135 mmol/L时,即诊断为低钠血症。低钠血症的临床症状不具有特异性,患者主要表现为头痛、疲乏、视力模糊、肌肉痉挛等,严重时可出现惊厥、昏迷等症状[7]。近年来,我国心力衰竭伴低钠血症患者逐年增加,赵雅楠[8]等研究显示,低钠血症是心理衰竭患者最常见的电解质紊乱,发生率为20%~25%。黄燕[9]等研究数据显示,心力衰竭并发低钠血症的发生率为9.2%。本组174例心衰患者,低钠血症发生率为10.34%,与上述参考文献基本一致[9]。于彤彤[10]等在对舒张性心衰患者的长期随访中发现,正常血钠水平的心衰患者病死率为21.2%,而低钠血患者的全因病死率高达54.5%,与正常血钠心衰患者比较,低血钠心衰患者的死亡风险显著升高。王传合[11]等研究结果显示,血钠是心力衰竭的保护因素,心力衰竭合并低钠血症患者的病死率明显升高,病死风险大大增加。潘波[12]等研究显示,低钠血症心力衰竭患者的血钠浓度随着心功能的降低而降低,患者住院死亡率明显升高,住院时间显著延长。上述研究均表明低钠血症的发生于心力衰竭患者的预后存在密切关联。 本研究结果显示,低钠血症组18例患者NYHA分级Ⅳ级占66.67%,明显高于正常组的20.51%,提示低钠血症与患者心功能有一定的相关性,可能是反映心力衰竭严重程度的指标之一。与正常组相比,低钠血症组患者的再入院率和死亡率明显升高,表明低钠血症的发生在一定程度上影响患者的生存状况。这是因为钠离子是心脏收缩和舒张活动的重要物质,血钠浓度低于正常水平能够降低心肌细胞应激性,导致心肌收缩功能降低,进一步加重心力衰竭严重程度[13,14]。此外,低钠血症能够增加神经内分泌激素活性,促使心室重构,加重心肌功能障碍,从而增加患者病死风险。NT-proBNP是一种心力衰竭定量标志物,由心肌细胞合成,主要在心室表达,反映了左心室舒张和收缩功能障碍程度[15]。心力衰竭患者存在不同程度的心室功能障碍,心肌细胞受到袭击,心肌扩张,合成大量的NT-proBNP以进行心脏功能调节。本组研究结果显示,低钠血症组患者的血清NT-proBNP水平明显高于血钠正常组,表明低钠血症患者高血清NT-proBNP水平可能是诱发病死的相关影响因素。在进一步的研究中,笔者发现NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、NT-proBNP＞1000 ng/L、低钠血症、LVEF＜50%、猝死是影响心衰患者生存状况的独立危险因素。低钠血症对心衰患者生存状况的影响主要包括以下几个方面:①血钠浓度降低能够导致血浆渗透压随之下降,大脑组织调节神经递质的分泌和合成,最终导致神经功能损害;②低钠血症的发生能够促进血管加压素的合成和释放,通过调控血管收缩活动来影响心衰患者的预后;③血钠水平降低,减弱了红细胞的变形能力,对微循环造成阻碍,进一步加重心衰;④低钠血症的发生在一定程度上限制了利尿剂的使用,不利于对心衰病情的控制,从而影响患者预后。值得提醒的是,心力衰竭合并低钠血症主要以心输出量降低为临床特征,患者可出现肢体僵硬、颅内压升高、昏迷等症状,如未得到及时有效的治疗可造成永久性的神经损伤,甚至直接导致死亡。因此,笔者建议对心力衰竭患者进行血钠动态监测,并将利尿剂使用者作为重点监测对象,对稳定期心力衰竭患者给予适量的钠盐摄入。 综上所述,低钠血症会增加心衰患者再入院和死亡风险,是影响心衰患者生存状况的独立危险因素之一,临床上应对高危患者进行及时干预和有效治疗。 [1] 严峻海.多巴胺联合多巴酚丁胺在小儿肺炎心衰中的应用[J].医学临床研究,2015,32(6):1221-1222,1223. [2] Aissaoui N, Morshuis M, Paluszkiewicz L,et al. Comparison of biventricular and left ventricular assist devices for the management of severe right ventricular dysfunction in patients with end-stage heart failure[J].ASAIO J,2014,60(4):400-406. [3] Bhavnani SP,Kumar A,Coleman CI, et al. The prognostic impact of pre-implantation hyponatremia on morbidity and mortality among patients with left ventricular dysfunction and implantable cardioverter-defibrillators[J].Europace,2014,16(1):47-54. [4] Salahudeen AK, Ali N, George M, et al. Tolvaptan in hospitalized cancer patients with hyponatremia: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial on efficacy and safety[J].Cancer,2014,120(5):744-751. [5] 胡宏俊,祝伟宏,谭志高,等.RDW、NT-proBNP及hsCRP与慢性心力衰竭患者心衰严重程度的关系[J].医学临床研究,2013,30(12):2431-2433. [6] Kalogerakos PD, Hassoulas J, Ladopoulos VS, et al. Beyond heart transplantation: Potentials and problems of the shape memory alloy fibers in the treatment of heart failure[J].ASAIO J,2014,60(3):263-268. [7] Hamaguchi S, Kinugawa S, Tsuchihashi-Makaya M, et al. Hyponatremia is an independent predictor of adverse clinical outcomes in hospitalized patients due to worsening heart failure[J].J Cardiol,2014,63(3):182-188. [8] 赵雅楠,佟文霞,杨萍,等.心衰合并低钠血症的病理生理及诊治进展[J].中国实验诊断学,2013,17(2):391-393. [9] 黄燕,邹长虹,张荣成,等.住院心力衰竭患者入院时低钠血症的发生率及其对预后的影响[J].中华心血管病杂志,2015,43(10):868-873. [10] 于彤彤,宋娇磊,刘双双,等.舒张性心衰患者不同血钠水平对长期预后的影响[J].中国动脉硬化杂志,2015,23(11):1153-1158. [11] 王传合,刘双双,杨丽娜,等.低钠血症与慢性心力衰竭的相关性及预后分析[J].天津医药,2015,43(10):1159-1161,1162. [12] 潘波,贾敏,牟海刚,等.低钠血症对慢性心力衰竭患者近期临床预后的影响[J].重庆医学,2013,42(30):3610-3611,3614. [13] 管宇,吴学思,徐敏,等.襻利尿剂对心力衰竭患者血钠的影响[J].中华心血管病杂志,2014,42(7):582-587. [14] 刘志英,何婷婷,侯惠如,等.老年慢性心力衰竭患者低钠血症的相关因素分析及护理[J].中华现代护理杂志,2013,19(10):1148-1150. [15] 俞梅,许逸飞,吕淑敏,等.辨证使用参附、参麦注射液对扩张型心肌病心力衰竭患者6分钟步行试验、BNP、hsCRP的影响[J].中华全科医学,2014,12(6):993-996. (本文编辑:张兴珍) [收稿日期] 2016-07-28
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