胸腔镜下辅助小切口肺叶切除术在基层医院的应用

doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.043

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摘要【目的】比较胸腔镜下辅助小切口(VAMT)肺叶切除术与开胸肺叶切除术在基层医院应用的价值。【方法】本院接受肺叶切除术的85例患者,根据入院时间分为观察组38例(接受VAMT肺叶切除术)及对照组47例(接受开胸肺叶切除术),比较两组患者的手术情况和效果。【结果】观察组手术时间明显长于对照组,术中出血量、术后引流量、术后引流时间、术后卧床时间明显低于对照组(P<0.05);术后d₁、d₃、d₅、d₇时,观察组患者的VAS疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05);术后d₁、d₇时,观察组血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β含量明显低于对照组(P<0.05);术后6个月时,观察组第一秒用力呼气容积、用力肺活量、每分钟最大通气量等肺功能指标明显高于对照组(P<0.05)。【结论】VAMT肺叶切除术可较好的促进术后恢复,可能与减轻术后疼痛程度、降低机体炎症反应有关。

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	李秋泽

关键词 ：胸腔镜检查, 肺切除术/方法, 肺肿瘤/外科学, 疼痛, 手术后

收稿日期: 2016-11-15

PACS:

R734.2

引用本文:

李秋泽. 胸腔镜下辅助小切口肺叶切除术在基层医院的应用[J]. 医学临床研究, 2017, 34(6): 1171-1173.

链接本文:

http://www.jcr.net.cn/CN/10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.043 或 http://www.jcr.net.cn/CN/Y2017/V34/I6/1171

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     (本文编辑:王沪湘) [收稿日期] 2016-11-15

图、肝肾功能未见明显异常,并排除转移性病变患者,报请医院伦理委员会批准,所有患者或家属均签署知情同意书。男57例,女28例;年龄35~80(52.43±6.18)岁;根据入院时间分为观察组38例和对照组47例,两组患者一般资料比较差异无显著性(P<0.05),具有可比性。见表1。
1.2 手术方法观察组患者进行VAMT肺叶切除术:全身麻醉后,双腔气管插管,术中单肺通气。在第7~8肋间的腋中线和腋后线间做1.5 cm的切口用于放置套管,伸入胸腔镜后探查肿瘤病灶;根据病灶情况选择胸壁小切口的位置,一般选用背阔肌前缘小切口、第5~6肋间、长度6~8 cm,小撑开器适度撑开后进行操作,在胸腔镜辅助观察下有利血管、组织,行肺叶切除术后对肺门、大血管及支气管进行处理,并对纵隔淋巴结进行清扫。
   对照组患者进行开胸肺叶切除术:取患者仰卧位,静脉复合麻醉,气管内双腔管插管,麻醉成功后转健侧位。在第5~6肋间做后外侧切口、长度约20~25 cm,切断部分背阔肌、肋间肌以及前锯肌,咬断第六肋后将肋间隙撑开8~12 cm,在直视下行肺叶切除术并清扫淋巴结、处理大血管及支气管。
   两组患者术后除Ⅰa期外均常规进行4周辅助化疗。
表1 两组一般资料比较

资料	观察组(n=38)	对照组(n=47)
性别与年龄
男	25	32
女	13	15
年龄(岁)	53.02±6.45	52.28±5.36
病理类型
腺癌	22	30
鳞癌	12	14
腺鳞癌	3	2
大细胞癌	1	1
TNM分期
Ⅰa期	17	18
Ⅰb期	8	12
Ⅱa期	5	8
Ⅱb期	5	5
Ⅲa期	3	4
病变部位
右上肺	5	8
右中肺	2	3
右下肺	13	15
左上肺	3	5
左下肺	15	16

1.3 观察比较指标
1.3.1 手术情况: 比较两组患者手术耗时、术中出血量、术中清扫淋巴结数目以及术后引流量、引流时间、卧床时间。
1.3.2 术后切口疼痛程度: 术后d₁、d₃、d₅、d₇时,采用VAS疼痛量表对两组患者的切口疼痛程度进行评价,得分越高、疼痛程度越剧烈。
1.3.3 炎性因子: 术后d₁、d₇时,采集两组患者空腹静脉血4 mL,3000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清,采用日立全自动生化分析仪7600型检测血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)含量,检测方法:酶联免疫吸附法,所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。
1.3.4 肺功能: 术前、术后6个月,采用日本 MINATO肺功能检查仪检测第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)等指标。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,计量资料用(x±s)表示,采用t检验。
2 结果
2.1 手术情况观察组患者手术时间明显长于对照组,术中出血量、术后引流量明显少于对照组,术后引流时间、术后卧床时间明显短于对照组(P<0.05);两组淋巴结清扫数目比较差异无显著性(P>0.05),见表2。
表2 两组患者手术情况比较(x±s)

组别	n	手术时间 (min)	术中出血量(mL)	淋巴结清扫数目	术后引流量(mL)	术后引流时间(d)	术后卧床时间(d)
观察组	38	155.35± 18.45	162.34± 22.64	19.38± 3.45	204.42± 32.65	6.95± 0.92	4.59± 0.84
对照组	47	146.78± 16.58	231.35± 36.28	20.02± 3.52	314.64± 45.25	9.42± 1.15	7.14± 0.92

2.2 术后疼痛程度术后d₁、d₃、d₅、d₇时,观察组患者的VAS疼痛评分均显著低于对照组,且差异有显著性(P<0.05),见表3。
表3 两组患者术后的疼痛程度比较(x±s)

组别	n	术后d₁	术后d₃	术后d₅	术后d₇
观察组	38	5.42±0.65	3.94±0.54	3.28±0.39	1.93±0.32
对照组	47	7.59±0.84	6.02±0.78	4.19±0.85	3.14±0.58

2.3 血清炎性因子术后d₇时,两组血清CRP、TNF-α、IL-1β含量明显低于术后d1(P<0.05);术后d1、d₇时,观察组血清CRP、TNF-α、IL-1β含量明显低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 两组术后1d、7d血清炎性因子含量比较(x±s)

组别	n	时间	CRP(mg/mL)	TNF-α(pg/Ml)	IL-1β(pg/Ml)
观察组	38	术后d₁	35.42±5.24	1748.63±542.36	794.65±124.36
		术后d₇	15.65±2.45	332.15±42.54	241.12±38.25
对照组	47	术后d₁	63.58±7.68	3208.45±756.42	1436.25±624.12
		术后d₇	18.36±3.12	785.36±213.42	345.63±54.68

2.4 肺功能术前两组FVC1、FVC、MVV比较差异无显著性(P>0.05);术后6个月时,两组肺功能指标较术前均明显降低,且观察组明显高于对照组(P<0.05),见表5。
表5 两组手术前后三项肺功能指标比较(x±s)

组别	n	时间	FVC1(L)	FVC(L)	MVV(L)
观察组	38	术前	2.11±0.45	2.35±0.65	72.14±8.69
		术后6个月	1.85±0.44	2.04±0.53	65.65±7.45
对照组	47	术前	2.12±0.51	2.40±0.72	72.31±8.57
		术后6个月	1.64±0.36	1.75±0.54	57.12±5.63

3 讨论
   传统肺癌的手术方式是开胸肺叶切除术,需要切断较多的肌肉组织,部分患者还需切断肋骨,再加以术中撑开肋骨所造成的创伤,会引起较多的术中出血量以及术后引流量,同时也会在术后造成较为严重的切口疼痛,进而影响患者术后的恢复、不利于早期胸廓运动并增加多种并发症的发生风险^[3]。
   VATS用于肺癌治疗能够明显减小手术创伤,术中无须切断背阔肌、胸大肌、前锯肌,也不用切断肋骨^[4]。VAMT可利用胸腔镜进行观察,经由第二个7-10cm的胸壁切口进行切除操作^[5]。相比开胸肺叶切除术,VAMT手术的切口明显缩小且无须进行较大范围的肋骨撑开,损伤程度较轻;相比全胸腔镜手术,VAMT手术仅仅利用胸腔镜进行观察,手术操作仍在开放条件下进行,对操作技术的要求相对较低,更加适合在基层医院使用^[6]。尽管VAMT肺叶切除术手术时间长于传统开腹手术,但术中出血量、术后引流量、卧床时间以及引流时间均明显低于对照组^[7],提示VAMT肺叶切除术有助于减少手术创伤,利于术后康复。
   任何手术都会引起机体应激反应,产生大量炎性因子。CRP是急性时相反应蛋白,与组织损伤程度与炎症反应正相关;TNF-α在细胞程序性死亡与坏死中起着非常重要的作用,可改变内皮细胞表面原来抗凝作用,导致肺组织免疫病理损伤;IL-1β可触发机体炎症反应,发挥免疫调节作用^[8]。本研究显示术后d₁、d₇观察组血清CRP、TNF-α、IL-1β含量明显低于对照组,与张忠义等^[9]报道基本相似,提示VAMT肺叶切除术有助于手术对机体所造成的炎症反应。
   肺功能检查是评估肺部手术风险及预后的重要手段,肺癌手术基本原则就是要最大可能保留正常肺组织的基础上,最大范围地切除肿瘤组织,肺叶切除术后肺功能恢复情况与手术方式有必然联系^[10]。VAMT肺叶切除术因其手术切口小,术野暴露良好,保留了辅助呼吸肌,有利于肺复张,这也可能是术后近期肺功能得到快速恢复的根本原因。
   总之,本结果表明VAMT肺叶切除术有助于促进患者术后迅速康复,减轻疼痛程度,降低机体炎症反应,改善肺功能,其在基层医院有较高的应用价值。
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     (本文编辑:王沪湘) [收稿日期] 2017-01-18