超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎早期治疗中的应用

doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.040

摘要
图/表
参考文献
相关文章 (15)

全文: PDF (0 KB) HTML (1 KB)
输出: BibTeX | EndNote (RIS)

摘要【目的】探讨超声引导下经皮穿刺置管引流(PCD)在重症急性胰腺炎(SAP)中的应用价值。【方法】回顾性分析2014年8月至2016年7月在本院诊治的60例SAP患者的临床资料,根据治疗方式分为对照组和观察组,对照组28例,给予保守治疗,观察组32例,在保守治疗基础上给予PCD冲洗治疗,比较两组SAP患者疗效、临床各项指标评分及并发症情况。【结果】观察组体温、白细胞低于对照组,血淀粉酶恢复正常及症状体征改善时间短于对照组(P＜0.01);观察组平均住院时间、治疗后的APACHEⅡ评分及中转开腹率、死亡率低于对照组(P＜0.05);观察组胰腺假性囊肿、胰腺或胰周脓肿发生率低于对照组(P＜0.05)。【结论】早期应用超声引导下经皮穿刺置管引流可改善SAP患者的各项临床指标评分,提高治疗效果,并发症少,值得临床推广应用。

	服务

	把本文推荐给朋友
	加入我的书架
	加入引用管理器
	E-mail Alert
	RSS
	作者相关文章
	李想
	张兴文
	韩小彤

关键词 ：胰腺炎, 急性坏死性/治疗, 胰腺炎, 急性坏死性/超声检查, 穿刺术, 导管, 留置, 引流术

收稿日期: 2016-12-20

PACS:

R576.1

基金资助:湖南省卫计委医药卫生科研计划(编号:B2014-088)

引用本文:

李想,张兴文,韩小彤. 超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎早期治疗中的应用[J]. 医学临床研究, 2017, 34(6): 1163-1165.

链接本文:

http://www.jcr.net.cn/CN/10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.040 或 http://www.jcr.net.cn/CN/Y2017/V34/I6/1163

[1] 王套瑞,李珉珉.新型胃癌相关循环肿瘤标志物的临床应用[J].临床检验杂志,2016,34(9):679-681.
[2] Janusz J.消化道肿瘤诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2012:133-135.
[3] 钱家鸣.消化内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2015:169-172.
[4] 张涌泉,苏赓,丛峰云,等.CK20、CEA 免疫组化检测淋巴结微转移对胃癌病理分期的影响[J].医学临床研究,2015,32(8):1571-1573,1574.
[5] 朱昱冰,葛少华,张连海,等.肿瘤标志物在胃癌患者中的诊断及预后价值[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(2):161-164.
[6] 郭佳.血清IL-6、CRP、CA19-9和CEA在胃癌患者中的检测意义[J].湖南师范大学学报(医学版),2016,13(5):63-65,66.
[7] 杨泽安.CEA、CA125及CA153在乳腺癌中的检测价值[J].湖南师范大学学报(医学版),2016,13(3):83-84,85.
[8] 潘丽兰.血清CEA、CA199、CA125、CA153、AFP联合检测对胃癌的诊断价值[J].中国实验诊断学,2013,17(12):2192-2195.
[9] 周鹏,曲辉,孙国瑞,等.血清AFP阳性胃癌患者的临床病理及预后[J].中华普通外科杂志,2013,28(10):740-743.
[10] 高凤云.肿瘤标志物联合检测在胃癌诊断及预后评估中的价值[J].肿瘤研究与临床,2014,26(3):183-186.
(本文编辑:王沪湘) [收稿日期] 2016-12-20

3 d内入院,经CT与超声检查提示腹腔及胰周存在积液。排除标准:胰周感染,合并肿瘤、妊娠,严重精神疾病者。
1.3 方法对照组予保守治疗,在确诊为SAP后禁水禁食,并予吸氧、心电监护、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、维持水电解质平衡等对症支持治疗(合并胆总管结石者予鼻胆管置入引流),依据患者实际情况予呼吸机辅助呼吸及连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗。观察组在上述治疗基础上给予PCD冲洗治疗。在超声引导下,避开积液周围重要脏器组织或血管,选取适宜穿刺点及穿刺路径将引流管置入,针对分散及部分坏死组织最大限度留置引流管确保引流通畅、充分;待置管成功后留取引流物测定淀粉酶,行细菌培养＋药敏试验;为避免囊腔感染与导管堵塞,每日利用生理盐水进行冲洗,每次6～8 h,尽量将坏死组织充分引流,3 d后判断引流效果,若引流管畅通且患者腹痛腹胀等症状改善,则持续引流4～8周,若腹痛无改善,甚至腹胀加重,一般情况进行性恶化,则转为开腹手术治疗;注意观察引流通畅程度及位置,记录观察引流量及其性状,待患者引流量明显减少(持续3 d以上小于10 mL/d)、无发热、腹痛腹胀及腹部体征明显改善、超声或CT提示积液较前明显减少后拔管。
1.4 开腹手术指征早期出现以下情况时,须考虑中转开腹手术治疗^[4]: ①急性暴发性胰腺炎,表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭;②胆源性 SAP 特别是伴梗阻或胆管炎者, 如经鼻胆管引流无效;③早期腹内高压明显, 甚至出现腹腔间隔综合征, 造成严重机体病理生理的紊乱。
1.5 观察指标观察两组SAP治疗效果,包括症状体征改善及体温、血淀粉酶、白细胞恢复正常时间。采用危重症评分系统(APACHEⅡ)^[5]评估预后,包括生理参数评分、格拉斯评分、年龄和慢性病评分,总评分越高表示预后越差^[6];比较两组患者的平均住院时间、中转开腹率及死亡率;观察两组主要并发症之一发生情况:起病8周后胰腺假性囊肿、胰腺或胰周脓肿形成情况。
1.6 统计学方法数据均采用SPSS 19.0软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,计数资料用率表示,采用χ²检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SAP疗效比较观察组患者穿刺置管过程顺利,均未出现与穿刺相关的并发症如气胸、血胸、腹腔内出血、穿刺部位感染等并发症发生。观察组体温、白细胞、血淀粉酶恢复正常及症状体征改善时间均短于对照组(P＜0.01),见表1。
表1 两组体温、白细胞、血淀粉酶恢复正常及症状体征
改善时间对比(x±s,d)

组别	n	体温恢复正常时间	白细胞恢复正常时间	血淀粉酶恢复正常时间	症状体征改善时间
对照组	28	14.33±2.50	16.91±3.30	8.12±2.94	14.29±6.54
观察组	32	6.47±2.63	7.45±2.73	6.02±2.68	9.36±4.73

2.2 两组平均住院日和APACHEⅡ评分比较观察组平均住院日短于对照组(P＜0.01),两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后APACHEⅡ评分均降低,且观察组低于对照组(P＜0.01),见表2。
表2 两组平均住院日及治疗前后APACHⅡ评分
对比(x±s)

组别	n	平均住院日 (d)	APACHEⅡ评分(分)
组别	n	平均住院日 (d)	治疗前	治疗后(3 d)
对照组	28	34.03±5.40	27.57±4.17	20.74±3.15
观察组	32	23.91±7.43	26.29±3.38	14.75±2.06

2.3 两组中转开腹率、死亡率及并发症情况比较观察组中转开腹率、死亡率明显低于对照组(P＜0.05);观察组胰腺假性囊肿、胰腺或胰周脓肿发生率明显低于对照组(P＜0.05),见表3。
表3 两组中转开腹率、死亡率及并发症情况比较(例,%)

组别	n	中转开腹	死亡率	胰腺假性囊肿	胰腺或胰周脓肿
对照组	28	6(21.43)	4(14.29)	5(17.86)	4(14.29)
观察组	32	3(9.37)	1(3.13)	2(6.25)	1(3.16)

3 讨论
   SAP属于临床常见急腹症,起病急、病情严重且具有发展迅速、病死率高等特点,该疾病常合并多器官功能障碍综合征(MODS),主要表现有急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肝肾功能障碍等,若未进行及时治疗可能引发更多严重并发症^[7]。SAP常见病因为酗酒、暴饮暴食、胆道疾病等,相关研究^[8]报道显示80% SAP患者由于暴饮暴食、酗酒等引起。SAP 可由于大量炎性坏死物质的吸收导致全身炎症反应综合征(SIRS)及MODS ,这也是 SAP 的主要死因^[9]。在急性期实施手术可造成机体应激,增加炎症因子的释放而引起SIRS的加重,并加重心肺功能负担、引起代谢紊乱 , 导致并发症及死亡率升高^[10]。大量的血性腹水含有大量的炎性因子且自行吸收缓慢,是造成SIRS加重及腹腔内严重感染的重要因素^[11]。腹腔高压所引起的呼吸循环障碍可加重组织缺氧和炎症反应,要予以及时有效的处理^[12,13]。为此寻找一种既不造成严重的“二次打击”又可引流出腹腔血性腹水的方法^[14]。超声引导下PCD作为非手术微创治疗方案,可对早期胰周积液及胰腺坏死组织进行有效清除,减少炎症因子吸收,对降低腹内压与改善临床症状具重要作用。
   　　本研究结果显示,观察组体温、白细胞、血淀粉酶恢复正常及症状体征改善时间均短于对照组,患者在超声引导下PCD后腹痛腹胀症状和体征均在1～10 d内得到缓解,发热减退,白细胞计数及血淀粉酶下降,提示SAP患者应用早期PCD冲洗治疗可缩短体温恢复正常及腹痛腹胀的持续时间,表明微创的PCD不但并未引起严重的“二次打击”,反而可减少炎性介质吸收,避免大的手术打击引起机体炎症介质的释放,对减轻SIRS、预防MODS及腹腔室隔综合征有积极作用,提高SAP治疗效果。同时,观察组平均住院时间、治疗后的APACHEⅡ评分及中转开腹率、死亡率低于对照组,提示SAP患者应用早期PCD冲洗治疗可减轻MODS与胰腺炎严重程度,减少中转开腹手术治疗机会,缩短平均住院时间,降低医疗成本,明显改善预后。此外,观察组胰腺假性囊肿及胰腺或胰周脓肿发生率低于对照组,提示SAP患者应用早期PCD冲洗治疗将大量血性腹水及坏死组织引流后可降低后期并发症发生率,避免后期因胰腺假性囊肿、胰腺或胰周脓肿再次行穿刺引流或开腹手术治疗,与陈光宇等文献研究结果一致^[15]。超声引导下PCD早期治疗SAP操作具有便捷、并发症少、创伤小、费用低廉、可多部位和重复治疗等优点,早期安全性较高,在 SAP治疗中具重要意义。PCD属于一项微创技术,对疾病早期胰周积液及胰腺坏死组织进行有效清除,对降低腹内压与改善临床症状具重要作用;本研究早期进行PCD可有效减少患者体内内毒素及炎症因子的吸收,从而减轻炎症反应,伴随积液有效引流,缩短了MODS恢复时间^[16,17];早期进行PCD治疗可促进血液循环,增加回心血量,减轻对肾脏和心脏的压迫作用,降低腹腔内压力,从而减少并发症发生;顿国亮等^[18]认为,穿刺置管并做腹腔持续灌洗引流对清除胰腺坏死组织和彻底引流有毒物质,防止腹腔感染和MODS的发生有积极治疗作用和控制病情发展的作用。PCD与开腹手术引流相比优势较明显,但也有一定局限性,如对于反复、多次置管仍引流不畅、不彻底的患者,仍需中转开腹手术治疗。同时本研究也存在不足之处,因样本数量偏少,在比较结果准确性方面可能存在一定影响。
   　　综上所述,早期应用超声引导下PCD可改善SAP患者的各项临床指标评分,提高治疗效果,改善预后,且并发症少,值得临床推广应用。
[1] 骆永富,曾之耀,王湘英,等.早期多时点多部位B超引导下穿刺置管引流联合血液净化治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的疗效[J].中国普外基础与临床杂志,2015,22(1):33-36.
[2] 任鸿昌,孙宏伟,杨鹤鸣,等.经皮穿刺置管引流与直接开腹手术引流治疗重症急性胰腺炎的疗效比较[J].内蒙古医科大学学报,2015,37(3):246-250.
[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科组学.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.
[4] 黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指针和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):513-514.
[5] 吴军,胡翼江.介入放射应用于重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血的疗效分析[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(6):692-693.
[6] 韩莉,康焰.急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ和Ⅳ对192例重度急性胰腺炎死亡风险预测的比较[J].中华消化杂志,2016,36(3):177-181.
[7] 沈光贵,姜小敢,鲁卫华,等.超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床应用[J].皖南医学院学报,2013,32(6):460-462.
[8] 曾志雄,姚玉珍,余卫峰,等.彩超引导下穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎并积液的疗效研究[J].中国普通外科杂志,2014,23(9):1166-1170.
[9] 张圣道.重症急性胰腺炎临床新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:11-19.
[10] 高德明,马庆久. 重症胰腺炎的早期处理和手术时机[J].中国普通外科杂志,2005,14(5):323-324.
[11] 汪训实,张兆林,汤聪. 保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎[J].中华肝胆外科杂志,1999,5(2):137.
[12] 雷若庆,吴旭波,田锐,等. 暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨[J].外科理论与实践,2005,10(1):56-60.
[13] 周晓辉,郑波,甘险峰,等. 重症急性胰腺炎合并腹腔室隔综合征的诊治体会[J].四川医学,2009,30(2):183-184.
[14] Nathens AB,Curtis JR,Beale RJ,et al.Management of the critically ill patient with severe acute pancreas[J].Crit Care Med,2004,32(12):2524-2536.
[15] 陈光宇,戴睿武,闫洪涛,等.早期行超声引导下经皮置管引流治疗重症急性胰腺炎急性液体积聚[J].解放军医药杂志,2014,26(7):12-15.
[16] 陈志量,刘玉琪.超声引导微创置管持续滚动冲洗术与开腹手术治疗急性胰腺炎的疗效比较[J].中国老年学杂志,2015,35(23):6807-6808.
[17] 莫波,何卿玮,王云侠,等.超声引导经皮置管引流治疗急性胰腺炎的疗效分析[J].西南军医,2014,16(6):620-622.
[18] 顿国亮,李亚峰, 隽丽,等.超声引导持续腹腔灌洗引流在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].中华医学超声杂志:电子版,2006,3(1):55-57.
     (本文编辑:邓丽萍) [收稿日期] 2016-10-24