胸闷痛患者发生心肌桥临床特征分析

doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.030

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摘要【目的】通过对胸闷痛患者进行冠脉CTA检查,分析存在心肌桥患者的临床相关特征。【方法】选择2013年7月至2015年6月本科室收治的因胸闷痛不适而入院并进一步行冠脉CTA检查的404例患者的临床资料,分析胸闷痛患者心肌桥发生情况以及心肌桥血管位置分布情况,并对心肌桥患者是否存在焦虑情况进行评估。【结果】404例因胸闷痛入院的患者冠脉CTA成像结果显示,心肌桥117例(28.96%),其中单纯性心肌桥38例(9.41%),冠脉硬化并心肌桥44例(10.89%),其罪犯血管为心肌桥临近血管共32例(72.7%),冠心病并心肌桥35例(8.67%),其罪犯血管为心肌桥临近血管共18例(51.4%)。117例心肌桥的患者,其心肌桥发生于前降支111例(94.9%),回旋支1例(0.9%),左缘支中段2例(1.7%),第一对角支3例(2.6%)。而发生于前降支的患者中心肌桥分布于前降支近段9例(7.7%)。单纯性心肌桥患者焦虑发生率显著高于冠心病合并心肌桥患者、冠脉硬化并心肌桥患者,差异具有统计学意义(χ²=5.811,P=0.019<0.05)。【结论】心肌桥在胸闷痛患者中检出率较高,冠脉硬化并心肌桥患者其罪犯血管为心肌桥临近血管发生率较高,心肌桥患者容易发生焦虑,应关注患者精神心理疾病,以及早的明确诊断。

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	罗经宏

关键词 ：胸痞/并发症, 心肌桥/病因学, 冠状动脉疾病/放射摄影术, 体层摄影术, X线计算机/方法

收稿日期: 2017-03-05

PACS:

R542.2

引用本文:

罗经宏. 胸闷痛患者发生心肌桥临床特征分析[J]. 医学临床研究, 2017, 34(6): 1137-1139.

链接本文:

http://www.jcr.net.cn/CN/10.3969/j.issn.1671-7171.2017.06.030 或 http://www.jcr.net.cn/CN/Y2017/V34/I6/1137

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(本文编辑:詹道友) [收稿日期] 2017-03-05

胸闷痛是患者到医院就诊最常见的主诉症状之一,冠脉CTA作为一种无创的检查方法,具有较高的灵敏性和特异性,在胸闷痛的鉴别诊断方面应用越来越广泛^[1,2]。而85%初诊为胸闷痛的患者其胸闷痛与冠心病无关,而一部分患者最终诊断为心肌桥。心肌桥发病率较高,有研究显示其发病率高达33%,此类患者临床表现各异,可无任何症状和体征,也有患者有胸闷、胸痛、心肌不适,甚至可出现严重心律失常、心肌梗死以及心源性猝死等心脏事件^[3-5]。而大部分患者未得到临床医生的足够重视,往往被误诊为心脏神经官能症进行治疗,并未能得到规范的治疗。本研究通过分析本院收治的404例因胸闷痛入院患者的冠脉CTA成像资料,对心肌桥患者的临床特征进行相关分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2013年7月至2015年6月本科室收治的因胸闷痛不适而入院并进一步行冠脉CTA检查的404例患者的临床资料,其中男187例,女217例,年龄33~90岁。所有患者检查时平均心率控制在70次/分钟以下,无明显肺部、肝肾疾病,无明显心律失常及碘过敏史。
1.2 方法所有患者采用西门子64层螺旋CT进行扫描,扫描过程中要求患者屏气10~12 s,扫描参数为:120 kV,430 mA,探测器宽度0.6 mm,球管转速330 ms/周,螺距0.25。重建层厚0.6 mm或0.75 mm,重建间隔0.4 mm或0.5 mm,扫描前于肘静脉留置套针处注射造影剂(优维显370)。患者均应用β受体阻滞剂或加安定以控制心室率小于70次/分钟。冠脉横断面CT图像重建原始数据采用CT扫描的心动周期的R波后75%相位窗,图像重建及其分析由2名未参与诊治的放射科医生负责完成。
1.3 冠脉病变及心肌桥诊断标准冠脉病变诊断标准为,正常:冠脉管径未发生变化;轻度狭窄:冠脉管径减少<50%;中度狭窄:冠脉管径减少50%~74%;重度狭窄:冠脉管径减少超过75%。心肌桥诊断标准为,横断面显示冠状动脉节段性环周1/2以上或完全被心肌包绕,而其近、远端走行在心外膜脂肪组织中,该段冠状动脉为壁冠状动脉,对完全包绕者,其表面心肌被判断为心肌桥。
1.4 医院焦虑抑郁量表评分对所有冠脉CTA评估发现的心肌桥患者常规给以医院焦虑抑表评分,其中1~7分为无症状,8~10为可疑存在焦虑,11~21为肯定存在焦虑。
1.5 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析,计量数据均以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ²检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸闷痛患者心肌桥发生情况分析 404例因胸闷痛入院的患者冠脉CTA成像结果显示,无异常70例(17.33%)、冠脉硬化117例(28.96%)、冠心病100例(24.75%)、心肌桥117例(28.96%),其中单纯性心肌桥38例(9.41%),冠脉硬化并心肌桥44例(10.89%),其罪犯血管为心肌桥临近血管共32例(72.7%),冠心病并心肌桥35例(8.67%),其罪犯血管为心肌桥临近血管共18例(51.4%)。
2.2 心肌桥血管位置分布情况分析 117例心肌桥的患者,其心肌桥发生于前降支111例(94.9%),回旋支1例(0.9%),左缘支中段2例(1.7%),第一对角支3例(2.6%)。而发生于前降支的患者中心肌桥分布于前降支近段9例(7.7%),其典型CTA影像图见图1A;前降支中段83例(70.9%),其典型CTA影像图见图1B;前降支中远段19例(16.2%),其典型CTA影像图见图1C、1D。

图1 心肌桥CTA影像图 (A:患者60岁,男性,有高血压、糖尿病病史,因“反复胸闷1年余”入院,冠脉CTA示左前降支轻度硬化伴近段心肌桥形成;B:患者45岁,女性,否认既往病史,因“反复胸闷、心悸2年余”入院,冠脉CTA示左前降支中段心肌桥;C:患者48岁,男性,有高脂血症病史,因“反复心前区不适3年余”入院,冠脉CTA示前降支中远段心肌桥;D:患者65岁,女性, 有糖尿病病史,因“反复胸闷痛3年余,加重1周”入院,冠脉CTA示冠脉回旋支轻度硬化伴远段心肌桥)

2.3 心肌桥患者焦虑评分结果分析单纯性心肌桥患者存在焦虑者15例(39.47%),冠心病合并心肌桥患者存在焦虑者5例(14.29%),冠脉硬化并心肌桥患者无焦虑者,单纯性心肌桥患者焦虑发生率显著高于冠心病合并心肌桥患者、冠脉硬化并心肌桥患者,差异具有统计学意义(χ²=5.811,P=0.019<0.05)。
3 讨论
   心肌桥-壁冠状动脉是一种先天性的冠状动脉发育畸形,也有学者认为与后天的某些因素如肥厚型心肌病等有关^[8]。本研究结果显示,心肌桥117例(28.96%),其中单纯性心肌桥38例(9.41%),冠脉硬化并心肌桥44例(10.89%),冠心病并心肌桥35例(8.67%)。本研究心肌桥检出率偏低的原因可能为患者人群为因胸闷痛不适的入院患者,而心肌桥患者临床表现各异,有很大一部分患者可能无任何临床症状和体征。
   在临床中接诊胸闷痛不适患者时,除了详细询问病史以评估胸闷痛发作症状是否符合典型心绞痛发作外,还需对其合并心血管危险因素的多少进行评估,再得出初步判断后可进一步完善心电图、心肌酶学、超声心电图、冠脉CTA或冠脉造影检查以助明确诊断。临床工作中常会遇见一部分患者胸闷痛症状不典型,心电图有心肌缺血表现,但心血管危险因素很少甚至几乎没有,这时临床工作者需注意心肌桥或肥厚型心肌病的可能,如遇到胸闷痛反复发作的患者,可进一步完善其冠脉CTA影像学检查,明确诊断其相关疾病。
   　　心肌桥的存在对于冠状动脉粥样斑块的形成具有影响作用,它的存在会增加临近冠状动脉斑块形成的风险^[7]。本研究中心肌桥血管大多分布于左前降支,与之前的研究结果基本一致^[8]。本研究结果显示,冠脉硬化并心肌桥患者其罪犯血管大部分为心肌桥临近血管共32例(72.7%),而冠心病并心肌桥患者其罪犯血管为心肌桥临近血管共18例(51.4%),其罪犯血管分布则不明显,可能原因为冠心病患者冠脉病变较严重,往往存在多支血管病变,心肌桥血管可能不一定作为唯一的罪犯血管。如果患者存在心肌桥,反复出现胸闷痛不适,除考虑心肌桥本身症状外,需定期复查冠脉CTA以了解是否合并冠脉硬化或冠心病,以便及时的给予药物二级预防或介入治疗。
   　　在临床工作中,有一部分患者因胸闷痛入院,经冠脉CTA检查提示冠脉无异常或心肌桥形成,经治疗后仍有一部分患者仍反复出现症状,甚至因胸闷痛再次入院,此时需注意此类患者可能存在焦虑症。研究显示,很多心血管疾病合并精神心理疾病(如焦虑、抑郁),另外很多精神心理疾病表现为以心血管症状为主要表现的躯体症状(如胸闷、胸痛、心悸、气短及呼吸困难)^[9]。精神心理疾病不仅可影响心血管疾病患者的预后,而且如果不能很好及时的诊断则会加大心血管疾病治疗的难度或增加不必要的住院。本研究结果显示,对所有心肌桥患者常规给予医院焦虑表评分,单纯性心肌桥患者有较大一部分患者合并焦虑。但目前对心血管疾病合并焦虑的误诊及漏诊率均较高,国外非专科医师对精神障碍的识别率较低。这提示临床工作者,在接诊胸闷痛患者过程中,除需要及时的明确是否存在心血管疾病外,如出现一些不能用常规的心肌缺血的表现去解释患者临床表现时,应关注患者精神心理疾病,以及早的明确诊断,有助于减轻患者的心理负担,并避免不必要医疗资源的浪费。
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     (本文编辑:张兴珍) [收稿日期] 2016-02-22