闭合复位及有限切开InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察

doi:10.3969/j.issn.1671-7171.2017.04.070

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摘要【目的】探讨闭合复位及有限切开InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。【方法】选择2012年9月至2015年9月在本院骨科采用闭合复位及有限切开InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折患者65例,均为新鲜的闭合性骨折,所有患者术前双能X线骨密度测定属于骨质疏松症。入院后3～7 d择期手术,术后使用抗骨质疏松药物,观察临床治疗效果。【结果】本组患者均获8(7~16)个月随访,无骨折再移位及内固定失效。X线片示患者骨折均愈合,平均愈合时间为(3.2±1.2)个月。末次随访时Harris髋关节评分(91.68±4.38)分,与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05);疗效评定优良率为90.8%(59/65)。术后7个月患者健侧股骨颈的骨密度值为(0.995±0.078)g/cm² ,明显高于术前(0.757±0.023)g/cm²,其差异有统计学意义(P<0.05)。【结论】InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折,术中闭合复位、有限切开及术后使用抗骨质疏松药物,其手术创伤小、临床疗效满意,值得临床推广应用。

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	龙显斌
	贺常仁

关键词 ：骨折固定术, 髓内, 股骨骨折/外科学, 骨钉

收稿日期: 2017-01-22

PACS:

R683.421

引用本文:

龙显斌;贺常仁;. 闭合复位及有限切开InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效观察[J]. 医学临床研究, 2017, 34(4): 824-826.

链接本文:

http://www.jcr.net.cn/CN/10.3969/j.issn.1671-7171.2017.04.070 或 http://www.jcr.net.cn/CN/Y2017/V34/I4/824

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(本文编辑:师晓阳) [收稿日期] 2017-01-22

例,心血管系统疾病19例,神经系统疾病5例;所有患者术前双能X线骨密度测定诊断为骨质疏松症。
1.2 方法
1.2.1 术前准备入院后予患肢5 kg皮肤牵引。完善术前相关检查及评估心肺等重要器官功能,积极治疗合并的内科疾病,调节血糖及血压于合适的水平。麻醉医师术前评估麻醉风险。入院后3～7 d择期手术。术前30 min常规应用抗生素预防感染。
1.2.2 手术方法患者取仰卧位,使用骨科牵引床,健肢伸膝外展位,患肢内收5°～10°、内旋10°～20°牵引闭合复位,C型臂X线机正、侧位透视复位情况,复位满意后消毒、铺巾。在股骨大粗隆近端作一长约3~5 cm纵行切口,钝性分开外展肌,显露大粗隆顶点。于大粗隆顶点的前1 /3及后2 /3交界处用电钻钻入1枚导针,导针的位置正位与股骨轴线成4°角,侧位在髓腔的中心,通过导针用空心扩髓钻开口扩髓至小粗隆水平,如遇到骨髓腔狭窄者,需用扩髓软钻对骨折远端扩髓,扩髓完成后沿导针插入InterTan髓内钉主钉,使其近端的拉力螺钉孔和加压螺钉孔在正位透视下位于股骨颈和股骨头的中央,再通过侧方套筒打入拉力钉导针,透视下调整前倾角及插入深度后,确认导针位置正位在颈部中央略偏下,侧位位于股骨头颈的正中,深度位于软骨下5 mm,并且顶尖距(TAD)<25 mm,钻组合孔后插入防旋杆,拧入合适长度拉力螺钉,拔出防旋杆后旋入组合配套的加压螺钉,在实施加压操作前须放松对患者的牵引,通过瞄准器置入远端交锁钉,拆除导向手柄后安装尾帽,关闭切口。
1.2.3 术后处理术后48 h常规使用抗生素预防感染,应用低分子肝素钙及气压泵预防下肢深静脉血栓( DVT)形成,继续治疗内科基础疾病,给予钙剂、维生素D及骨吸收抑制剂抗骨质疏松治疗。常规摄片了解骨折复位及内固定情况,术后d₁鼓励患者半卧位并行股四头肌等长收缩锻炼,d₂嘱患者床上取坐位,d₃在床上主动进行屈髋及屈膝锻炼,同时鼓励患者扶双拐下地,患肢不负重,术后4周鼓励有能力的患者在可耐受范围内患肢部分负重,6～8周根据X线随访情况逐渐持步行器负重行走,对无法独立行走及骨质疏松严重者,待X线见有连续性骨痂生长后,方可在搀扶下逐渐负重行走。
1.3 观察指标随访时间8(7～16)个月。术后前3个月每月复查1次X线片,以后每2个月复查1次直至骨折愈合。随访观察指标:①摄骨盆平片及患侧髋关节正、侧位X线片,观察骨折对位对线情况、骨痂生长及骨折愈合情况。②Harris髋关节评分^[1],评分≥90分为优,80～89分为良,70～79分为中,＜70分为差。③术前及术后7个月应用双能X线骨密度仪测定健侧股骨颈的骨密度。
1.4 统计学处理数据均采用SPSS 13.0软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析,计数资料用率表示,采用χ²检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组65例全部得到随访,术后X线片示患者骨折均愈合(见图1),平均愈合时间为(3.2±1.2)个月。无骨折再移位及内固定失效,患肢的术后功能基本恢复到伤前水平。末次随访时Harris髋关节评分(91.68±4.38)分,与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05);疗效评定优良率为90.8%(59/65)。术后7个月患者健侧股骨颈的骨密度值为(0.995±0.078)g/cm²,明显高于术前(0.757±0.023)g/cm²,其差异有统计学意义(P<0.05),骨质疏松程度减轻。

图1 高龄股骨粗隆间骨折患者术前术后X线片(A:术前骨盆正位;B:术后正侧位)
3 讨论
3.1 InterTan股骨近端髓内钉的特点股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折,以老年患者居多,且多为不稳定的A2、A3型骨折,患者绝大多数合并不同程度的骨质疏松,临床上较早采用切开复位以动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外固定,取得较好的疗效,但对于内侧缺乏支撑的不稳定骨折,这种固定不符合生物力学的要求,易致内固定断裂失效^[2],髓内系统更适于治疗合并骨质疏松的不稳定股骨粗隆间骨折^[3]。InterTan是新型股骨近端头髓内钉^[4],其主要特点是主钉具有4°外翻角,可经大粗隆顶点微创置钉,减少手术创伤;股骨颈联合交锁钉结构增强了抗旋转和抗切出作用^[5],加压钉能产生显著的轴向加压效果,增加固定的稳定性,促进骨折愈合,两钉的联合交锁避免传统双钉系统发生的Z效应^[6];主钉远端的分叉设计能减轻远端的应力,避免发生术后大腿疼痛及主钉远端周围骨折。
3.2 术中闭合复位及有限切开方法股骨粗隆间骨折髓内钉固定首先需要做的就是骨折复位,术中使用牵引床将骨折维持在持续复位的状态,再利用后续的有限切开及微创置钉。复位前将患者置于专用的骨科牵引床上,躯干向健侧倾斜约10°~15°,避免躯干阻挡导针定位及置钉操作。健肢伸直外展45°~60°,患肢伸直内收位,C臂X线机固定于双下肢之间,便于术中透视。稳定性骨折通过内收位纵向牵引可恢复纵向移位及髋内翻,将患肢内旋即可纠正旋转移位。对于部分不稳定性骨折,需在近折端经皮穿针旋转、撬拨,同时向内或外旋转远折端才能复位,必要时可切小口,使用髋臼拉钩、粗斯氏针、血管钳撬拨,骨钩牵拉,顶棒推送或复位钳钳夹等^[7]等方法完成复位。在骨折未满意复位的情况下,企图依靠扩髓、插钉等步骤使骨折复位的做法是不可取的,因为这些操作可能加重骨折移位、甚至导致手术失败。
   骨折复位后,在股骨大粗隆近端切开长约3~5 cm纵行切口,术中无需打开骨折端,以免破坏骨折端血运,如因肥胖扪摸不清大粗隆,可在C臂X线机透视下确定,以免切口被迫延长致出血量增加、创伤增大及手术时间延长,影响骨折愈合。
3.3 InterTan操作技巧及注意事项 ①进钉点的选择:通常在大粗隆顶点前1/3及后2/3交界处打入导针,导针位置不良,开口插入主钉后将导致骨折块分离、复位丢失,甚至出现髋内翻。②术中扩髓:扩髓时电钻需高转速、慢推进,否则会因为钻头的挤压致骨折块分离,未能形成有效的通道,插钉后易出现髋内翻;术前X线如发现骨折远端髓腔狭窄,需准备扩髓钻扩髓,否则将造成进钉困难;进钉时避免暴力敲击钉尾进入,粗暴敲击易造成术中骨折远端骨质劈裂或骨折再移位。③小转子的复位:InterTan髓内钉的设计并不要求内侧皮质的连续,小转子骨折块可不复位,因为微创操作对骨折端血液循环干扰少,骨折愈合快,但置钉前要纠正髋内翻,术后适当延长患肢负重时间。④组合钉的位置:有学者^[8]研究认为最先置入的拉力螺钉应位于股骨颈的中央或略偏上,股骨颈下方预留给加压钉充分的进钉空间。拉力螺钉尖端的位置应控制TAD＜25 mm为宜,该位置能显著减少拉力螺钉切出等并发症^[9]。在拧入加压螺钉时,C臂X线机监视骨折缝隙消失即停止加压,加压过度会导致股骨颈短缩^[10]或拉力螺钉退出;加压不够则缝隙过大影响骨折愈合。
3.4 术后抗骨质疏松药物的治疗高龄股骨粗隆间骨折患者大多合并骨质疏松,而骨质疏松可导致术后出现骨折延迟愈合、固定不良等并发症,还有可能引发对侧髋部的骨折^[11,12]。因此,术后有必要应用抗骨质疏松药物治疗。临床上标准的“三联”治疗方案由钙剂、维生素D、抗骨吸收药物组成,可促进成骨细胞的骨形成,预防骨折后骨质疏松及再骨折,提高内固定物的疗效。本组病例术中微创置钉,联合抗骨质疏松药物治疗,术后7个月复查骨密度较术前明显上升,所有患者骨折均愈合,均未发生内固定松动的并发症。
   综上所述,InterTan髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折时,术中闭合复位、有限切开及术后使用抗骨质疏松药物,可取得手术创伤小、骨折愈合率高、并发症少及临床疗效满意的效果。
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     (本文编辑:邓丽萍) [收稿日期] 2016-11-02